A mãe estava de pé ao lado do leito quando a técnica de enfermagem começou a diluir a medicação da filha, na manhã de sábado (15), no hospital da Unimed em Balneário Camboriú. Eram três comprimidos de baclofeno, um relaxante muscular de uso controlado. Ela estranhou na hora: a filha, uma adolescente de 15 anos com paralisia e microcefalia, toma um comprimido de 10 miligramas a cada oito horas, 30 miligramas por dia. A resposta que ouviu transformou uma internação de rotina em denúncia.
“Mãe, desde o início tá prescrito três.”
Segundo o relato da família, a adolescente vinha recebendo 30 miligramas de baclofeno por horário, três vezes ao dia, 90 miligramas no total, o triplo da dose que usa em casa há anos. O erro estaria na prescrição e se repetiu plantão após plantão, desde o início da internação, que começou em Itajaí e depois foi transferida para Balneário Camboriú.
A internação começou quando a adolescente deu entrada na unidade da Unimed em Balneário Camboriú com dificuldade para evacuar. Os exames apontaram pancreatite e o médico decidiu interná-la. Sem leito disponível na cidade, ela foi encaminhada para Itajaí, onde a família já havia passado por uma internação em junho. Como faz em todas as hospitalizações, a mãe entregou à equipe a lista completa de medicamentos de uso contínuo e deixou com o hospital os controlados que a unidade não fornece, fracionados para 15 dias.
Foi em Itajaí, segundo a família, que a prescrição saiu errada. E foi lá que a adolescente começou a piorar sem explicação: queda de saturação, queda de pressão, queda na frequência cardíaca e sonolência o dia inteiro. A equipe detectou uma pneumonia e atribuiu a piora à infecção. A mãe estranhava, porque a filha já teve pneumonias tratadas em casa, sem internação. Diante do quadro, a adolescente foi transferida de volta a Balneário Camboriú na noite de sexta-feira (14), para ficar perto da UTI. O plano, caso não melhorasse, era sedação e coma induzido.
O flagra na diluição
A descoberta aconteceu no primeiro plantão após a transferência. Ao questionar a quantidade de comprimidos, a mãe ouviu da profissional que a prescrição trazia três desde o começo. “Aí que eu fui entender o porquê que ela tava ficando ruim”, relatou. A médica foi chamada, a dose foi corrigida e, segundo a família, a adolescente melhorou depois do ajuste.
“A minha filha podia ir pra UTI, em coma induzido, por causa de um erro de administração de remédio. E não é remédio errado. É dar dose a mais.”
O desabafo é do pai da adolescente, em vídeo publicado nas redes sociais neste domingo (16), gravado na frente do hospital. O caso, porém, não parou aí.
Remédio para 15 dias acabou em cinco
Ainda neste domingo, a técnica de enfermagem que acompanha a adolescente há dois anos avisou a família que o clobazam, outro medicamento controlado, havia acabado. O frasco entregue pela mãe tinha doses fracionadas para 15 dias, e a internação está no sexto dia. Para a família, a conta não fecha, e a suspeita é de que também esse remédio estaria sendo administrado acima da prescrição. “Não é possível que o remédio tenha sumido do pote”, questionou a mãe, que voltou ao hospital para cobrar explicações.
Alergia registrada na pulseira
Segundo a família, não é a primeira vez. Em uma internação anterior, um médico de plantão prescreveu domperidona para a adolescente, medicamento ao qual ela é alérgica, informação registrada na pulseira de identificação e no quadro de alergias do quarto. A administração só não aconteceu porque a mãe acordou no momento em que a enfermeira entrava para aplicar o remédio e barrou o procedimento.
Depois do segundo episódio em menos de 48 horas, a família afirma ter perdido a confiança nas equipes médica e de enfermagem. A mãe solicitou internação domiciliar, para voltar a administrar ela mesma os medicamentos de uso contínuo em casa, ficando a cargo do hospital apenas o antibiótico intravenoso.
O pai relata ainda que pediu a prescrição impressa e o prontuário da filha e que os documentos não foram entregues, o que ele pretende cobrar formalmente do setor de internação e da direção técnica da unidade. Segundo ele, o prontuário registra a dose de 30 miligramas a cada oito horas e é a prova que a família pretende usar.
Morte de bebê em Camboriú expôs risco parecido
A denúncia vem à tona dias depois de um caso com desfecho fatal na região, envolvendo suspeita do mesmo tipo de falha. Um bebê de 45 dias morreu na quarta-feira (12) após ser atendido no Hospital Cirúrgico Camboriú (HCC) com reação alérgica à fórmula infantil. Segundo a Prefeitura de Camboriú, o prontuário registra que a criança recebeu quantidade de medicamento superior à prescrita durante o atendimento. Quando o erro foi percebido, o Samu transferiu o bebê ao Hospital Pequeno Anjo, em Itajaí, onde ele morreu.
A Secretaria Municipal de Saúde de Camboriú determinou investigação, notificou o hospital para apresentar a cronologia completa do atendimento e mandou preservar prontuários e registros. A ocorrência foi registrada pela Polícia Militar como homicídio culposo e a Polícia Civil investiga o caso. O médico pediatra e a técnica de enfermagem diretamente envolvidos foram afastados cautelarmente pela Associação Hospitalar do Brasil, gestora da unidade, que abriu procedimento interno. O município pondera que ainda não há conclusão técnica sobre a relação entre a dose e a morte.
Os dois casos não têm ligação entre si e envolvem hospitais e redes diferentes, mas acendem o mesmo alerta no Litoral catarinense: falhas na prescrição e na administração de medicamentos percebidas, nos dois episódios, apenas depois de o paciente já ter recebido as doses.
No caso da adolescente, foi a vigilância da própria mãe que interrompeu a sequência de erros. “Hoje é minha filha. E depois?”, questionou o pai no vídeo. A família aguarda a liberação dos prontuários e estuda as medidas que vai tomar. O espaço segue aberto para manifestação da Unimed.
